Historia clínica dental odontológica: ¿Qué debe incluir?

La historia clínica dental odontológica es una herramienta fundamental para cualquier práctica dental. No solo proporciona un registro detallado de la salud dental del paciente, sino que también es esencial para el diagnóstico preciso y la planificación de tratamientos.

A continuación, explicamos todo lo que debe incluirse en una historia clínica dental, las mejores prácticas para crearla y los errores que se deben evitar.

¿Qué datos incluye la historia clínica dental odontológica?

• Información personal y de contacto: Incluye el nombre completo del paciente, fecha de nacimiento, dirección, número de teléfono y correo electrónico.
• Motivo de la consulta: Puede ser dolor, chequeo rutinario, limpieza dental, entre otros.
• Historia médica: Incluye información sobre enfermedades sistémicas, alergias, cirugías previas, medicación actual y cualquier condición médica que pueda afectar el tratamiento dental.
• Historia dental: Recoge información sobre tratamientos dentales previos, frecuencia de visitas al dentista, experiencias previas, y nivel de ansiedad dental.
• Examen clínico: Incluye una evaluación visual de la cavidad oral, dientes, encías, y estructuras circundantes. Utiliza radiografías, fotografías y otras herramientas diagnósticas para un análisis detallado.
• Diagnóstico: Basado en la evaluación clínica y la historia dental, se establece y detalla el diagnóstico que guiará el plan de tratamiento.
• Plan de tratamiento: Detalla los procedimientos recomendados, como por ejemplo: limpiezas, empastes, extracciones, ortodoncia, entre otros. Debe incluir una estimación de costos y el tiempo necesario para cada tratamiento.
• Consentimiento informado: Registro de la aceptación del paciente para proceder con el plan de tratamiento propuesto, después de haber sido informado sobre los riesgos, beneficios y alternativas.

¿Cuál es el procedimiento para crear la historia odontológica del paciente?

• Preparación inicial: Antes de la llegada del paciente, prepara el entorno de trabajo, asegurando que todo el equipo necesario esté listo y disponible.
• Recepción y presentación: Saluda al paciente, preséntate y explícale lo que harás en la consulta. Asegúrate de que el ambiente promueva una buena comunicación con el paciente.
• Recolección de información personal y de contacto: Recoge los datos personales del paciente y asegúrate de tener información de contacto actualizada.
• Evaluación del motivo de la consulta: Pregunta al paciente sobre el motivo de su visita utilizando preguntas abiertas para permitirle expresar sus preocupaciones y expectativas.
• Historia médica: Utiliza un cuestionario estructurado para recolectar información sobre su historial médico, incluyendo condiciones preexistentes, alergias y medicamentos actuales.
• Historia dental: Pregunta sobre tratamientos dentales previos, frecuencia de visitas al dentista y cualquier experiencia negativa que hayan tenido.
• Examen clínico: Realiza un examen detallado de la cavidad oral, utilizando herramientas diagnósticas como radiografías y fotografías para obtener una evaluación completa.
• Diagnóstico y plan de tratamiento: Basado en los datos recolectados y el examen clínico, elabora un diagnóstico claro y un plan de tratamiento detallado.
• Discusión y consentimiento informado: Explica el plan de tratamiento al paciente, incluyendo los procedimientos, costos, y duración estimada. Obtén su consentimiento informado antes de proceder.

Los errores más comunes en la historia dental del paciente

• No recopilar información médica o dental completa, lo que puede llevar a diagnósticos incorrectos y tratamientos inadecuados.
• No actualizar la historia clínica en cada visita, lo que puede resultar en tratamientos basados en información obsoleta.
• No explicar adecuadamente los riesgos y beneficios del tratamiento, lo que puede derivar en problemas legales y falta de confianza del paciente.
• No documentar todos los hallazgos durante el examen clínico.
• No escuchar activamente las preocupaciones del paciente o no explicar claramente el plan de tratamiento puede afectar la aceptación y satisfacción del paciente.

Importancia de la historia clínica en el diagnóstico y tratamiento del paciente odontológico

La historia clínica dental es crucial para el diagnóstico y tratamiento efectivo del paciente. Proporciona una visión completa del estado de su salud, que permite a los odontólogos, ortodoncistas y otros profesionales dentales identificar problemas subyacentes que pueden afectar al tratamiento.

Además, una historia clínica bien documentada facilita la planificación del tratamiento al proporcionar un registro claro de todos los procedimientos previos y actuales, asegurando la continuidad y consistencia en la atención.

Finalmente, es una herramienta necesaria para garantizar un enfoque integral y coordinado en el cuidado del paciente al mejorar la comunicación entre los miembros del equipo dental y con otros profesionales de la salud. Desde Infomed, el programa de gestión dental, GESDEN, dispone de un módulo de historia clínica donde el doctor anota todo lo referente al paciente. A continuación, puedes ver cómo funciona.

Lidia ChacónEquipo Social Media Infomed Software